Reducing maternal and child mortality is a priority in the Millennium Development Goals (MDGs), and will likely remain so after 2015. Evidence exists on the investments, interventions and enabling policies required. Less is understood about why some countries achieve faster progress than other comparable countries. The Success Factors for Women’s and Children’s Health studies sought to address this knowledge gap using statistical and econometric analyses of data from 144 low- and middle-income countries (LMICs) over 20 years; Boolean, qualitative comparative analysis; a literature review; and country-specific reviews in 10 fast-track countries for MDGs 4 and 5a. There is no standard formula – fast-track countries deploy tailored strategies and adapt quickly to change. However, fast-track countries share some effective approaches in addressing three main areas to reduce maternal and child mortality. First, these countries engage multiple sectors to address crucial health determinants. Around half the reduction in child mortality in LMICs since 1990 is the result of health sector investments, the other half is attributed to investments made in sectors outside health. Second, these countries use strategies to mobilize partners across society, using timely, robust evidence for decision-making and accountability and a triple planning approach to consider immediate needs, long-term vision and adaptation to change. Third, the countries establish guiding principles that orient progress, align stakeholder action and achieve results over time. This evidence synthesis contributes to global learning on accelerating improvements in women’s and children’s health towards 2015 and beyond.

Resumen La reducción de la mortalidad materna e infantil es una prioridad en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y probablemente lo seguirá siendo después de 2015. Existen evidencias sobre las inversiones, las intervenciones y las políticas necesarias, pero se sabe menos acerca de por qué algunos países logran un progreso más rápido que otros países comparables. Los estudios relativos a los Factores de Éxito en la Salud de las Mujeres y los Niños han tratado de abordar esta brecha de conocimiento por medio de análisis estadísticos y econométricos de datos de 144 países de ingresos bajos y medianos (PIBM) a lo largo de más de 20 años, análisis comparativos cualitativos booleanos, revisión de la literatura y revisiones específicas de cada país en 10 países bien encarrilados para los ODM 4 y 5a. No existe una fórmula estándar, estos países despliegan estrategias a medida y se adaptan rápidamente a los cambios. Sin embargo, comparten ciertos enfoques eficaces a la hora de abordar tres áreas principales para reducir la mortalidad materna e infantil. En primer lugar, involucran a numerosos sectores para hacer frente a los factores sanitarios decisivos. Alrededor de la mitad de la reducción de la mortalidad infantil en los PIBM desde 1990 es el resultado de inversiones en el sector de la salud, y la otra mitad se atribuye a las inversiones realizadas en sectores fuera del ámbito sanitario. En segundo lugar, estos países utilizan estrategias para movilizar a socios a través de la sociedad, utilizando evidencias oportunas y sólidas para la toma de decisiones y la rendición de cuentas, así como un enfoque de planificación triple para considerar las necesidades inmediatas, la visión a largo plazo y la adaptación al cambio. En tercer lugar, los países establecen principios rectores que orientan el progreso, armonizan las acciones de las partes interesadas y logran resultados en el tiempo. Este compendio de evidencias contribuye al aprendizaje global sobre cómo acelerar las mejoras en la salud de mujeres y niños hacia el 2015 y más adelante.

Résumé La réduction de la mortalité maternelle et infantile est une priorité des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) et le restera probablement après l'échéance de 2015. Il existe des données sur les investissements, les interventions et les politiques habilitantes nécessaires. On comprend mal pourquoi certains pays ont réalisé des progrès plus rapidement que d'autres pays comparables. Les Facteurs de réussite des études sur la santé des femmes et des enfants ont cherché à combler ce manque de connaissances en utilisant les analyses statistiques et économétriques des données provenant de 144 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire et recueillies depuis 20 ans: une analyse comparative qualitative booléenne; une étude bibliographique et des études spécifiques à chaque pays pour les 10 pays à progression rapide pour les points 4 et 5a des OMD. Il n'existe pas de formule standard – les pays à progression rapide ont déployé des stratégies personnalisées et se sont adaptés rapidement aux changements. Cependant, ces pays ont en commun des approches efficaces visant 3 grands axes afin de réduire la mortalité maternelle et infantile. Premièrement, ils impliquent de nombreux secteurs pour traiter les facteurs déterminants et cruciaux pour la santé. Près de la moitié de la réduction de la mortalité infantile dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire depuis 1990 résulte des investissements dans le secteur de la santé, l'autre moitié étant attribuée aux investissements réalisés dans les secteurs extérieurs à la santé. Deuxièmement, ces pays utilisent des stratégies pour mobiliser les partenaires dans la société, en utilisant des données solides et opportunes pour la prise de décisions et la responsabilisation, ainsi qu'une approche de planification triple pour prendre en considération les besoins immédiats, la vision à long terme et l'adaptation aux changements. Troisièmement, ces pays établissent des principes directeurs qui orientent les progrès, harmonisent les actions des parties prenantes et génèrent des résultats dans le temps. Cette synthèse de données contribue à l’ensemble des connaissances requises pour accélérer les améliorations sur la santé des femmes et des enfants en vue de l'échéance de 2015 et au-delà.

This paper examines the policy options for the regulation of dual job holding by medical professionals in highly resource-constrained settings. Such activity is generally driven by a lack of resources in the public sector and low pay, and has been associated with the unauthorized use of public resources and corruption. It is also typically poorly regulated; regulations are either lacking, or when they exist, are vague or poorly implemented because of low regulatory capacity. This paper draws on the limited evidence available on this topic to assess a number of regulatory options in relation to the objectives of quality of care and access to services, as well as some of the policy constraints that can undermine implementation in resource-poor settings. The approach taken in highlighting these broader social objectives seeks to avoid the value judgements regarding dual working and some of its associated forms of behaviour that have tended to characterize previous analyses. Dual practice is viewed as a possible system solution to issues such as limited public sector resources (and incomes), low regulatory capacity and the interplay between market forces and human resources. This paper therefore offers some support for policies that allow for the official recognition of such activity and embrace a degree of professional self-regulation. In providing clearer policy guidance, future research in this area needs to adopt a more evaluative approach than that which has been used to date.

En este artículo se examinan las opciones de política para la regulación de la doble práctica profesional entre el personal médico en los entornos con recursos muy limitados. Tal actividad se debe en general a la falta de recursos del sector público y a las bajas remuneraciones y se ha asociado al uso no autorizado de recursos públicos y a problemas de corrupción. Es también un ámbito tradicionalmente mal regulado; las normas al respecto son inexistentes, y cuando existen son vagas o se aplican mal debido a la escasa capacidad reguladora. En el presente artículo se utiliza la escasa evidencia disponible sobre este tema para evaluar varias opciones normativas en relación con los objetivos de calidad de la atención y acceso a los servicios, así como algunas de las limitaciones de política que pueden socavar la aplicación en los entornos con pocos recursos. En la perspectiva adoptada para destacar estos objetivos sociales amplios se ha procurado evitar los juicios de valor, frecuentes en análisis anteriores, respecto a la doble práctica y algunos de los comportamientos asociados. La doble práctica se considera una posible solución de los sistemas ante problemas tales como unos recursos (y unos ingresos) públicos limitados, una escasa capacidad reguladora y la interacción entre las fuerzas del mercado y los recursos humanos. En consecuencia, en este artículo se tiende a apoyar las políticas que permiten reconocer oficialmente esas actividades y se aboga por un cierto grado de autorregulación profesional. Para proporcionar una orientación normativa más precisa, las futuras investigaciones en este terreno deberán adoptar un enfoque más evaluativo que el utilizado hasta la fecha.

Le présent article étudie les options possibles dans la réglementation de l'exercice d'un double métier par les membres des professions médicales des pays à ressources très limitées. La deuxième activité est généralement motivée par le manque de ressources et le faible niveau de rémunération dans le secteur public. Une relation a été établie entre l'exercice d'une deuxième activité et le détournement de fonds publics et la corruption. Cette activité est habituellement peu réglementée : il n'existe souvent pas de réglementations ou celles en vigueur sont vagues ou rarement appliquées, en raison de la faible compétence de réglementation. L'article s'appuie sur les éléments limités disponibles à ce sujet pour évaluer un certain nombre d'options, en tenant compte des objectifs de qualité des soins et d'accessibilité des services, ainsi que de certaines contraintes politiques susceptibles de compromettre l'application de ces réglementations dans les pays à ressources limitées. L'approche adoptée pour dégager des objectifs sociaux plus larges s'efforce d'éviter les jugements de valeurs portés sur l'exercice d'un double métier et sur certaines des formes de comportement pouvant lui être associées, jugements qui tendaient à caractériser les analyses antérieures. La pratique d'un double métier est considérée comme une solution organisationnelle possible à des problèmes tels que le manque de ressources (et de revenus) du secteur public, la faible compétence de réglementation et l'interaction entre les forces du marché et les ressources humaines. Le présent article propose donc un document d'appui pour l'élaboration de politiques autorisant la reconnaissance officielle d'un tel double métier et prévoyant un certain degré d'autoréglementation de la profession. Les futurs travaux de recherche dans ce domaine devront adopter une démarche plus évaluative que celles appliquées jusqu'à présent, ce qui fournira des éléments d'orientation plus éclairants.

Health interventions vary substantially in the degree of effort required to implement them. To some extent this is apparent in their financial cost, but the nature and availability of non-financial resources is often of similar importance. In particular, human resource requirements are frequently a major constraint. We propose a conceptual framework for the analysis of interventions according to their degree of technical complexity; this complements the notion of institutional capacity in considering the feasibility of implementing an intervention. Interventions are categorized into four dimensions: characteristics of the basic intervention; characteristics of delivery; requirements on government capacity; and usage characteristics. The analysis of intervention complexity should lead to a better understanding of supply- and demand-side constraints to scaling up, indicate priorities for further research and development, and can point to potential areas for improvement of specific aspects of each intervention to close the gap between the complexity of an intervention and the capacity to implement it. The framework is illustrated using the examples of scaling up condom social marketing programmes, and the DOTS strategy for tuberculosis control in highly resource-constrained countries. The framework could be used as a tool for policy-makers, planners and programme managers when considering the expansion of existing projects or the introduction of new interventions. Intervention complexity thus complements the considerations of burden of disease, cost-effectiveness, affordability and political feasibility in health policy decision-making. Reducing the technical complexity of interventions will be crucial to meeting the health-related Millennium Development Goals.

El grado de esfuerzo requerido para ejecutar las intervenciones sanitarias varía considerablemente. Ello se refleja hasta cierto punto en su costo financiero, pero la naturaleza y disponibilidad de los recursos no financieros tiene a menudo parecida importancia. En particular, los requisitos de recursos humanos son con frecuencia una limitación muy importante. Proponemos un marco conceptual para analizar las intervenciones según su grado de complejidad técnica; esto complementa la noción de capacidad institucional a la hora de considerar la viabilidad de la ejecución de una intervención. Las intervenciones se clasifican en función de cuatro dimensiones: las características de la intervención básica; las características de la ejecución; la demanda de capacidad de los poderes públicos, y las características de uso. El análisis de la complejidad de la intervención debe permitir conocer mejor las limitaciones que del lado de la oferta y del lado de la demanda dificulten su expansión, sugerir prioridades para nuevas actividades de investigación y desarrollo, y mostrar ámbitos potenciales de mejoramiento de aspectos específicos de la intervención para cerrar la brecha entre la complejidad de la intervención y la capacidad de ejecutarla. Para ilustrar el funcionamiento de este sistema se usan como ejemplos la extensión masiva de los programas de mercadotecnia social de anticonceptivos y la estrategia DOTS empleada para combatir la tuberculosis en los países con graves limitaciones de recursos. Este sistema podría ser utilizado por los formuladores de políticas, los planificadores y los gestores de programas que prevean ampliar proyectos existentes o llevar a cabo nuevas intervenciones. La complejidad de las intervenciones complementa por tanto las consideraciones relacionadas con la carga de morbilidad, la costoeficacia, la asequibilidad y la viabilidad política en la toma de decisiones en materia de políticas sanitarias. La reducción de la complejidad técnica de las intervenciones será decisiva para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud.

Le degré d'effort nécessaire pour mettre en œuvre les interventions sanitaires est hautement variable. Dans une certaine mesure, il transparaît dans le coût financier de ces interventions, mais la nature et la disponibilité des ressources non financières revêtent souvent une importance similaire. Les besoins en ressources humaines notamment constituent fréquemment une contrainte majeure. L'article propose un cadre conceptuel permettant d'analyser les interventions selon leur degré de complexité technique. Cette caractéristique est à prendre en compte en plus des moyens organisationnels lorsqu'on examine la faisabilité de la mise en œuvre d'une intervention. On évalue les interventions selon quatre de leurs aspects : les caractéristiques de l'intervention de base, celles des prestations, les besoins en moyens de gestion et les caractéristiques de l'utilisation. L'analyse de la complexité des interventions devrait conduire à une meilleure compréhension des pressions exercées par l'offre et la demande sur le développement des activités, indiquer les priorités à suivre dans les travaux de recherche et développement futurs et désigner les domaines d'amélioration potentielle de certains aspects des interventions, en vue de combler le fossé entre la complexité de l'intervention et les moyens disponibles pour la mettre en œuvre. A titre illustratif, l'article cite les exemples constitués par l'élargissement des programmes de marketing social de préservatifs et la stratégie DOTS de lutte contre la tuberculose dans les pays à ressources limitées. Le cadre pourrait être employé comme outil par les décideurs politiques, les planificateurs et les directeurs de programmes lorsqu'ils envisagent d'étendre les projets existants ou de mettre en place de nouvelles interventions. La complexité des interventions complète donc les aspects déjà pris en compte (charge de morbidité, rapport coût-efficacité, accessibilité économique et faisabilité politique) dans la prise de décisions en matière de politique sanitaire. La réduction de la complexité technique des interventions jouera un rôle essentiel dans la réalisation des objectifs de développement du millénaire relatifs à la santé.

OBJECTIVE: To assess the costs and consequences of a social marketing approach to malaria control in children by means of insecticide-treated nets in two rural districts of the United Republic of Tanzania, compared with no net use. METHODS: Project cost data were collected prospectively from accounting records. Community effectiveness was estimated on the basis of a nested case-control study and a cross-sectional cluster sample survey. FINDINGS: The social marketing approach to the distribution of insecticide-treated nets was estimated to cost US$ 1560 per death averted and US$ 57 per disability-adjusted life year averted. These figures fell to US$ 1018 and US$ 37, respectively, when the costs and consequences of untreated nets were taken into account. CONCLUSION: The social marketing of insecticide-treated nets is an attractive intervention for preventing childhood deaths from malaria.

OBJETIVO: Evaluar los costos y las consecuencias de un sistema de mercadotecnia social para el control del paludismo infantil mediante mosquiteros tratados con insecticida en dos distritos rurales de la República Unida de Tanzanía, comparando los resultados con los obtenidos sin mosquiteros. MÉTODOS: Se reunieron prospectivamente datos sobre los costos de proyecto a partir de los comprobantes de cuentas. La eficacia comunitaria se calculó sobre la base de un estudio anidado de casos y controles y de una encuesta transversal de muestras por conglomerados. RESULTADOS: Según las estimaciones realizadas, el sistema de mercadotecnia social aplicado a la distribución de mosquiteros tratados con insecticida costó US$ 1560 por defunción evitada, y US$ 57 por AVAD (año de vida ajustado en función de la discapacidad) evitado. Estas cifras disminuyeron a US$ 1018 y US$ 37, respectivamente, cuando se tuvieron en cuenta los costos y las consecuencias de los mosquiteros no tratados. CONCLUSIÓN: La mercadotecnia social de mosquiteros tratados con insecticida es una intervención valiosa para prevenir las defunciones infantiles por paludismo.

OBJECTIF: Evaluer le coût et les conséquences d'une approche par marketing social de la lutte antipaludique axée sur les enfants au moyen de moustiquaires traitées par insecticide dans deux districts ruraux de République-Unie de Tanzanie, par comparaison avec la non-utilisation de moustiquaires. MÉTHODES: Les données sur le coût du projet ont été recueillies de manière prospective d'après les registres comptables. L'efficacité au niveau de la communauté a été estimée au moyen d'une étude cas-témoins nichée et d'une enquête transversale par sondage en grappes. RÉSULTATS: Le coût de l'approche par marketing social de la distribution de moustiquaires traitées par insecticide a été évalué à US $1560 par décès évité et US $57 par année de vie ajustée sur l'incapacité (DALY) évitée. Ces chiffres tombaient à US $1018 et US $37 respectivement lorsqu'il était tenu compte des coûts et conséquences de l'utilisation de moustiquaires non traitées. CONCLUSION: Le marketing social en faveur des moustiquaires traitées par insecticide est une intervention avantageuse pour éviter les décès dus au paludisme chez l'enfant.

The use of private health care providers in low- and middle-income countries (LMICs) is widespread and is the subject of considerable debate. We review here a new model of private primary care provision emerging in South Africa, in which commercial companies provide standardized primary care services at relatively low cost. The structure and operation of one such company is described, and features of service delivery are compared with the most probable alternatives: a private general practitioner or a public sector clinic. In a case study of cost and quality of services, the clinics were popular with service users and run at a cost per visit comparable to public sector primary care clinics. However, their current role in tackling important public health problems was limited. The implications for public health policy of the emergence of this new model of private provider are discussed. It is argued that encouraging the use of such clinics by those who can afford to pay for them might not help to improve care available for the poorest population groups, which are an important priority for the government. Encouraging such providers to compete for government funding could, however, be desirable if the range of services presently offered, and those able to access them, could be broadened. However, the constraints to implementing such a system successfully are notable, and these are acknowledged. Even without such contractual arrangements, these companies provide an important lesson to the public sector that acceptability of services to users and low-cost service delivery are not incompatible objectives.

En los países de ingresos bajos y medianos el recurso a proveedores de asistencia sanitaria privados constituye una práctica generalizada, que es objeto de amplio debate. Examinamos aquí un nuevo modelo de suministro de atención primaria privada surgido en Sudáfrica, en el que empresas comerciales prestan servicios normalizados de atención primaria a un costo relativamente bajo. Se describe la estructura y el funcionamiento de una de dichas empresas, comparando las características de la prestación de servicios con las alternativas más probables: un médico general privado o un dispensario del sector público. Un estudio práctico sobre el costo y la calidad de los servicios reveló que los dispensarios eran populares entre los usuarios de los servicios y tenían un costo por visita comparable al de los dispensarios de atención primaria del sector público. Sin embargo, su contribución al control de problemas importantes de salud pública era limitada. Se examinan las implicaciones para las políticas de salud pública de la aparición de este nuevo modelo de proveedor privado. Se alega que la promoción del uso de tales dispensarios por quienes pueden pagar por ellos quizá no ayude a mejorar la atención disponible para los grupos de población más pobres, que constituyen una prioridad importante para el gobierno. No obstante, si lograra ampliarse el abanico de servicios actualmente ofrecido y el número de personas con acceso a ellos, sería deseable quizá que se alentara a tales proveedores a competir para conseguir financiamiento del gobierno. Sin embargo, las dificultades existentes para implantar con éxito esos sistemas son considerables y reconocidas. Aun sin tales arreglos contractuales, estas empresas suponen una importante lección para el sector público, a saber, que la aceptación de los servicios por los usuarios y la prestación de servicios de bajo costo no son objetivos incompatibles.

Le recours à des dispensateurs de soins de santé privés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire est largement répandu et fait l'objet de nombreux débats. Nous examinons ici un nouveau type de dispensation des soins de santé primaire par des prestataires privés, qui fait son apparition en Afrique du Sud, où des sociétés commerciales proposent des services standardisés de soins de santé primaires à un coût relativement bas. L'article décrit la structure et le fonctionnement d'une de ces sociétés et compare les divers aspects des services offerts avec ceux des alternatives les plus probables, à savoir un médecin généraliste du secteur privé ou un dispensaire public. Lors d'une étude de cas portant sur le coût et la qualité des services, les dispensaires privés jouissaient de la faveur des usagers et fonctionnaient avec un coût par visite comparable à celui des dispensaires de soins de santé primaires du secteur public. Le rôle actuel de ces dispensaires dans la prise en charge de problèmes de santé publique importants est cependant limité. Les conséquences de l'émergence de ce nouveau type de prestataires sur les politiques de santé publique sont examinées. Il est souligné qu'en encourageant les personnes qui en ont les moyens à utiliser de tels services, on ne contribue pas nécessairement à améliorer les soins accessibles aux groupes de population les plus pauvres, qui constituent une priorité majeure pour le gouvernement. Il pourrait cependant être souhaitable d'encourager les prestataires privés à solliciter une aide gouvernementale si l'éventail des services offerts, ainsi que la population qui y aurait accès, étaient élargis. On sait toutefois que la réussite de la mise en œuvre d'un tel système se heurte à d'importantes contraintes. Mais, même en l'absence d'accords contractuels, ces sociétés démontrent clairement au secteur public que l'acceptabilité des services par les usagers et la fourniture de services à faible coût ne sont pas des objectifs incompatibles.

Most commonly, lessons derived from comparisons of international health sector reform can only be generalized in a limited way to similar countries. However, there is little guidance as to what constitutes "similarity" in this respect. We propose that a framework for assessing similarity could be derived from the performance of individual policies in different contexts, and from the cause and effect processes related to the policies. We demonstrate this process by considering research evidence in the "public-private mix", and propose variables for an initial framework that we believe determine private involvement in the public health sector. The most influential model of public leadership places the private role in a contracting framework. Research in countries that have adopted this model suggests an additional list of variables to add to the framework. The variables can be grouped under the headings "demand factors", "supply factors", and "strength of the public sector". These illustrate the nature of a framework that could emerge, and which would help countries aiming to learn from international experience.

Las lecciones que pueden extraerse de las comparaciones internacionales de los sistemas de salud y de las reformas de los mismos rara vez pueden generalizarse de un país a otro o, en el mejor de los casos, son tan específicas que sólo pueden aplicarse en un determinado contexto. En la mayoría de los casos las conclusiones se pueden generalizar de forma limitada a países similares. Esas generalizaciones limitadas son posibles cuando existen modelos de los procesos de reforma y se comprenden las repercusiones en los objetivos de política. Sin embargo, toda generalización limitada, y en general toda comparación de reformas sanitarias a nivel internacional, requiere un marco empírico que permita determinar el grado de similitud de los países. En este artículo proponemos un procedimiento para crear un marco de esa naturaleza a partir de una serie de políticas concretas, de su desempeño en diferentes contextos, y de las causas y los efectos probablemente implicados. Probablemente se darán coincidencias entre los distintos marcos a medida que se evalúen nuevas políticas, pero eso sólo podrá confirmarse al final del proceso iniciado con este artículo. Hemos analizado las pruebas científicas disponibles sobre la atención sanitaria «mixta pública-privada», y proponemos un marco preliminar mediante el que los países podrían clasificar sus sistemas de salud. Sugerimos que el desarrollo de los proveedores privados se ve influido por varios factores asociados al nivel de desarrollo de un país. Entre esos factores cabe citar los siguientes: nivel de ingresos; tamaño de la clase media; prestaciones de atención sanitaria por el sector público; capacidad del sector público para llevar a cabo actividades de reglamentación y vigilancia y para negociar con el sector privado; nivel de desarrollo del sector privado (no sanitario); y nivel de educación. Otros factores no tienen por qué estar correlacionados con el nivel de desarrollo, entre ellos el suministro de médicos y las estructuras institucionales del sector de la salud resultantes de la «dependencia diacrónica». Una conclusión se desprende del análisis de los datos sobre el desempeño de los proveedores privados, y es que, si bien puede complementar la prestación pública de salud, el sector privado no puede maximizar su contribución a la salud de la población. Eso hace pensar que habría que tener más confianza en los modelos de reforma que refuerzan el liderazgo público del sector. Un modelo poderoso que ha influido en los cambios en muchos países sitúa el liderazgo público en el interior de un marco contractual. Algunos países, como Colombia, el Reino Unido y Zambia, han aplicado ese principio en todo el sistema de salud, pero la mayoría lo han aplicado de manera poco sistemática, subcontratando servicios cuando ello parecía ventajoso. Analizando las actividades de investigación se identificaron también diversas variables que pueden influir en la aplicación del modelo en diferentes países. Entre ellas cabe citar las siguientes: variables que influyen en el grado de manifestación de las fuerzas competitivas; tendencias de las finanzas del sector público durante el periodo de implantación de las reformas; inversión en el sector público; flexibilidad de los sistemas burocráticos; poder de las organizaciones de trabajadores en el sector público; y aspectos culturales de las relaciones de mercado. Las variables con influencia potencial en la implicación del sector privado en el sector público de la salud pueden clasificarse en «factores de demanda», «factores de oferta» y «poder del sector público» (véase la tabla 1). Creemos que es posible emplear esos componentes en un marco de comparación de los sistemas de salud internacionales, y que dicho marco podría mejorar la información disponible en los países que prevén reformar sus sectores sanitarios.

Il est rare de pouvoir généraliser à d'autres pays, au moyen de comparaisons internationales, les enseignements tirés de la réforme du secteur sanitaire d'un pays donné: la spécificité est si grande qu'on ne pourra retenir au mieux ces enseignements que dans un contexte précis. Le plus souvent, cet exercice devra se limiter aux pays semblables et dépendra de l'existence de modèles sous-jacents des processus de réforme et de la compréhension de leur impact sur les objectifs politiques. Toutefois, une généralisation limitée et, plus largement, une comparaison internationale des réformes de la santé, nécessite un cadre empirique pour déterminer si les pays sont «plus semblables» ou «moins semblables». Le procédé que nous proposons dans cet article établit ce cadre à partir d'une série d'actions politiques individuelles, de leurs résultats dans diverses situations et des causes et effets probables qui entrent en jeu. Prises individuellement, les politiques ont des dimensions sanitaires qui se recoupent largement. Nous avons supposé qu'il s'agissait là de facteurs de similarité, bien que ce dernier point ne puisse être confirmé qu'à la fin du processus que nous abordons dans cet article. Nous étudions les faits en rapport avec la «complémentarité entre le secteur public et le secteur privé» pour les soins de santé et proposons un cadre préliminaire permettant aux pays de classer leur système de santé. Nous pensons que plusieurs facteurs, liés au développement du pays, influent sur l'existence des prestateurs privés: niveau des revenus, importance de la classe moyenne, prestations sanitaires du secteur public, capacité de celui-ci à mener à bien des activités de réglementation et de surveillance et à négocier avec le secteur privé, niveau de développement du secteur privé (en dehors de la santé), niveau de formation. Il y a également d'autres facteurs, indépendants du niveau de développement, comme le nombre de médecins et les structures institutionnelles du secteur public résultant des «facteurs interdépendants». L'examen des résultats des prestateurs privés fait apparaître une conclusion: si le secteur privé peut compléter les prestations assurées par le secteur public, il ne peut optimiser la contribution de ce dernier à l'état de santé général de la population. Cela signifie qu'il convient d'accorder une plus grande confiance aux modèles de réformes qui renforcent l'autorité publique dans ce secteur. L'instauration d'un cadre contractuel autour de cette autorité a constitué un modèle puissant à l'origine de changements dans de nombreux pays. Quelques-uns dont la Colombie, le Royaume-Uni et la Zambie ont adopté ce principe pour l'ensemble de leur système de santé mais, en règle générale, les pays l'ont appliqué au coup par coup, passant des contrats pour certains services lorsque cela semblait avantageux. L'examen des travaux de recherche a fait apparaître des paramètres pouvant influer sur la mise en œuvre du modèle dans différents pays: variables déterminant la mesure dans laquelle la loi de la concurrence se fait ressentir; tendances du financement du secteur public pendant la période de mise en place de la réforme; investissements dans le secteur public; souplesse des systèmes bureaucratiques; pouvoir des syndicats dans le secteur public; caractéristiques culturelles des relations avec le marché. Il est possible de regrouper les paramètres susceptibles d'influer sur l'engagement privé dans le secteur public de la santé en «facteurs liés à la demande», «facteurs liés à l'offre» et «force du secteur public» (voir Tableau 1). Selon nous, ces éléments peuvent servir à établir un cadre de comparaison internationale des systèmes de santé et à améliorer ainsi les informations mises à la disposition des pays envisageant de réformer leur secteur de la santé.